Tulburarea afectivă bipolară la copii și adolescenți
- Dr. Ilinca Niță
- Medic specialist în Psihiatrie pediatrică
Tulburarea afectivă bipolară este boală cronică în care apare o modificare semnificativă a dispoziției care afectează sever funcționarea și dezvoltarea copilului sau a adolescentului. Există mai multe tipuri de tulburare bipolară, dar forma „clasică” este cea de alternanță ciclică a unor perioade distincte de manie cu perioade de depresie.
La copii și adolescenți, tulburarea afectivă bipolară pare a fi mai rară decât la adulți, o meta analiză de amploare (peste 16,000 tineri între 7 și 21 ani) indicând o prevalență mondială de circa 1.8%. Unele studii sugerează că durează câțiva ani de la debutul simptomelor până la diagnosticul și tratamentul adecvat al bolii, motiv pentru care detecția precoce este foarte importantă. Tulburarea afectivă bipolară afectează arii importante ale vieții precum relația cu familia, socializarea, rezultatele academice și crește riscul pentru suicid, consum de alcool sau droguri, tulburări psihotice.
Cauze
Tulburarea afectivă bipolară este o boală cu heritabilate foarte mare, ceea ce înseamnă că există un risc mare pentru familia unei persoane afectate. Acest lucru a fost demonstrat prin studiile pe gemeni identici (concordanța de cca 70%). Când unul dintre părinți a fost diagnosticat cu o tulburare bipolară, șansele sunt de 5-15% pentru ca un copil biologic să primească acest diagnostic. Acest procent crește când deja există manifestări psihiatrice precum simptome depresive sau hipo-maniacale sub nivelul de diagnostic, labilitate emoțională, anxietate.
Deși componenta genetică a fost dovedită de mult timp, nu se cunosc genele specifice implicate în apariția tulburării afective bipolare.
Alți factori care cresc riscul declanșării unui episod sunt:
- Evenimente stresante sau traumatice de viață
- Consum de alcool sau substanțe psihoactive (droguri, medicamente)
Simptome
Tulburarea bipolară este definită prin alternanța unor perioade distincte (zile-săptămâni) de modificare majoră a dispozitiției și în consecință, a gândirii și comportamentului. Pentru a înțelege posibilele simptome, trebuie înțelese manifestările din episoadele depresive și cele maniacale.
Episodul depresiv la copil sau adolescent include o perioadă clară de dispoziție tristă sau iritabilitate , însoțită de reducerea plăcerii și a activităților, scăderea energiei, lipsă de chef, stimă de sine scăzută, vinovăție, pesimism pentru viitor, idei de suicid, probleme de somn și modificarea poftei de mâncare. Citește mai mult despre episodul depresiv la copii și adolescenți.
Episodul maniacal la copil sau adolescent este, la prima vedere, opusul depresiei. Dispoziția este foarte elevată (stare de bine și fericire anormale, euforie) dar poate uneori fi foarte iritabilă sau vira rapid. În manie, energia este foarte crescută și persoana începe numeroase activități pe care nu le duce la bun sfârșit, poate face multiple planuri fanteziste, are o părere neobișnuit de bună despre sine, este foarte impulsivă și poate lua decizii cu consecințe negative pe termen lung. În plus, persoana poate fi neobișnuit de vorbăreață, sare de la un subiect la altul, gândurile par a-i fugi, doarme puțin timp, are un comportament sexual dezinhibat.
Există și episoade mixte, în care simptome atât depresive, cât și maniacale, pot apărea în același timp sau se succedă într-o perioadă scurtă (ore sau zile).
Ambele tipuri de episoade pot fi însoțite și de simptome psihotice – halucinații și/ sau idei delirante. În depresie pot apărea mai des halucinații auditive, cu un conținut negativ (ex. voci care îndeamnă la auto-vătămare). Ideile delirante sunt gânduri distorsionate, incompatibile cu realitatea, în care persoana crede totuși cu tărie (și care nu sunt justificate cultural); într-un episod maniacal, adolescentul poate crede că are puteri supra-omenești, o chemare divină, că este atotputernic sau special.
Diagnostic
Diagnosticul de tulburare afectivă bipolară la copil sau adolescent se stabilește de către medicul de psihiatrie pediatrică. Acesta este un diagnostic relativ infrecvent în practica psihiatriei de copii, dar și deseori dificil de stabilit din cauza ratei mari de suprapunere a simptomelor cu alte boli. Pentru a exclude cauze fizice (ex. hipertiroidism, boala Cushing), se solicită analize de laborator. Acestea vor fi de ajutor și în eventualitatea inițierii unui tratament medicamentos. Pot fi solicitate și alte consulturi de specialitate (ex. pediatrie, endocrinologie, neurologie pediatrică).
Pe lângă identificarea simptomelor specifice – care nu sunt întotdeauna “ca la carte”, medicul va trebui să realizeze un diagnostic diferențial cu diferite probleme precum: episod depresiv unipolar, ADHD, tulburări de comportament, tulburări psihotice/ schizofrenie, consum de substanțe psihoactive, tulburare de personalitate borderline, etc. Acestea pot fi însă și comorbidități (apar în același timp cu o tulburare bipolară). Cu cât vârsta este mai mică, cu atât este mai dificil diagnosticul. La copii, un episod maniacal poate semăna și cu o tulburare de opoziție-sfidare sau un alt tip de tulburare disruptivă.
În funcție de ciclicitatea episoadelor, tulburarea afectivă bipolară se încadrează într-unul din subtipurile:
- Tulburare bipolară tip I – pentru acest subtip, adolescentul a suferit cel puțin un episod maniacal, neexplicat de alte circumstanțe, cu durata de minim 7 zile sau care a necesitat spitalizare. Deși episoadele depresive înainte/ după cel maniacal sunt posibile, nu sunt obligatorii pentru un diagnostic.
- Tulburare bipolară tip II – în acest subtip, episoadele depresive au fost prezente și documentate, iar episoadele de elevare a dispoziției au fost mai ușoare, de hipomanie (cu durata de minim 4 zile și care nu afectează atât de tare funcționarea ca un episod maniacal)
- Ciclotimie – un subtip aparte de tulburare din spectrul bipolar, deoarece simptomele sunt insuficient de severe pentru a se putea stabili un diagnostic clar de episod depresiv sau maniacal (sau nu durează suficient timp), dar episoadele succed ciclic, minim 1 an la adolescenți (și 2 la adulți). Pentru a primi un diagnostic de tulburare ciclotimică, trebuie să existe multiple episoade de hipomanie și asemănătoare depresiei într-un an, cu mai puțin de o lună stabilă între episoade.
- Alte tulburări afective bipolare – fie nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru un subtip de mai sus, fie severitatea nu este suficient de mare, fie există o posibilă altă cauză pentru manifestări (ex. endocrinologică, neurologică etc).
Este demn de menționat și că episodul maniacal poate fi uneori indus de către tratamentul cu medicamente antidepresive. Dacă este doar un efect advers, simptomele vor dispărea după întreruperea antidepresivului; dacă manifestările persistă, se consideră totuși o tulburare bipolară care a fost scoasă la suprafață de tratamentul antidepresiv.
Distincția între episod depresiv și tulburare afectivă bipolară este foarte importantă deoarece tratamentul, riscurile, evoluția și prognosticul sunt diferite.
Tratament
Tratamentul în tulburarea afectivă bipolară la copil/ adolescent are 2 faze mari: tratamentul acut al episodului și tratamentul de menținere sau consolidare. Acesta este obligatoriu medicamentos, dar se recomandă și asocierea ulterioară a altor modalități de intervenție.
În funcție de severitatea manifestărilor, în etapa acută poate fi nevoie de spitalizare. Internarea într-o secție de psihiatrie pediatrică se recomandă atunci când adolescentul este un risc pentru el însuși/ cei din jur sau este obligatorie monitorizarea atentă a medicației. Episoadele maniacale au deseori prezentări zgomotoase, cu multiple riscuri, care beneficiază de pe urma internării.
Tratamentul medicamentos variază în funcție de episod și severitatea sa, dar poate include unul sau mai multe medicamente din următoarele clase:
- Un stabilizator al dispoziției – carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina sunt anticonvulsivante (antiepilepticele) care acționează și pentru a stabiliza dispoziția; litiul este un alt timostabilizator foarte eficient, dar nu este comercializat în România;
- Un antipsihotic – acestea acționează atât pentru a opri manifestările psihotice, cât și ca ajutor pentru a stabiliza dispoziția; cele utilizare la copil/ adolescent cu tulburare bipolară includ risperidona, olanzapina și în alte țări și ziprasidona sau lurasidona;
- Un antidepresiv – acesta se administrează cu atenție din cauza riscului de a declanșa un episod maniacal și de obicei concomitent cu un alt tratament;
- Medicație adjuvantă pe termen scurt – benzodiazepinele (ex. alprazolam, lorazepam) pot fi indicate pe termen scurt, pentru a reduce agitația sau anxietatea, somniferele când lipsa de somn este severă, etc.
Tratamentul medicamentos de consolidare are drept obiective menținerea stării de bine și prevenirea recăderilor – atât depresive, cât și maniacale. Implică de regulă utilizarea aceluiași medicament cu care s-a obținut remisiunea (dispariția inițială a simptomelor), în doze cât de mici este posibil. Tratamentul unui prim episod este de obicei continuat cel puțin 1 an; în tulburarea afectivă bipolară, tratamentul medicamentos poate fi și cu durată nedeterminată, ca în multe alte boli cronice.
Psihoeducația reprezintă o etapă obligatorie, care are loc cu pacientul și familia și se continuă sau actualizează pe toată durata bolii. Aceasta înseamnă că medicul vă oferă informații despre tulburarea afectivă bipolară, comorbidități, riscuri, simptome, tratament, prognostic, intervenții asociate care ar putea fi utile și orice alte întrebări ar putea avea familia.
Psihoterapia este de regulă recomandată după etapa de stabilizare cu ajutorul medicației și are în vedere creșterea calității vieții, managementul eventualelor simptome reziduale, identificarea din timp și prevenirea recăderilor, etc. Este recomandată în toate cazurile când este accesibilă și acceptată de către familie, dar nu înlocuiește tratamentul medicamentos. Terapia cognitiv-comportamentală are la momentul actual dovezile cele mai bune ca și eficiență în tulburarea bipolară.
Prognostic
Tulburarea afectivă bipolară este o boală cronică cu evoluție episodică. Din studiile care au urmărit adolescenți cu acest diagnostic a reieșit că după episodul inițial, aproape toți vor ajunge într-un punct în care nu vor mai avea simptome semnificative cel puțin 2 luni (remisiune). Cu toate acestea, până la 80% vor avea recăderi (depresive mai frecvent decât maniacale) în următorii 5 ani, chiar dacă urmează un tratament medicamentos. Totuși, dintr-un studiu care a urmărit tinerii cu tulburare bipolară 9 ani, reiese ca aproape un sfert au avut o traiectorie predominant stabilă, având o dispoziție normală 84% din durata urmăririi.
Comparativ cu adulții, adolescenții au mai multe episoade în fiecare an și schimbă mai des polaritatea (trec de la depresie la manie sau invers). Riscul de suicid este prezent în ambele tipuri de episoade; depresia bipolară are un risc mai mare decât depresia majoră unipolară. Tinerii cu tulburare bipolară au mai frecvent probleme sociale, academice, familiale sau legale și consumă mai des droguri, comparativ cu alți adolescenți.