Tulburările de comportament sunt un grup de diagnostice care se referă la un tipar de comportament agresiv sau antisocial, cu debut în copilărie sau adolescență. Este important de menționat din start că o tulburare de comportament este diferită de acte antisociale izolate, un copil “obraznic” sau de rebeliunea adolescentină.

Cauze

Cauzele tulburărilor de conduită sunt incomplet elucidate, fiind un domeniu în plină dezvoltare. Există dovezi care leagă apariția agresivității severe de anumite polimorfisme genetice și de modificări ale neurotransmițătorilor, dar acestea sunt relativ puține sau de slabă calitate. Cu toate acestea, știm că există un risc considerabil mai mare de “moștenire” a problemelor de comportament de la părinți, dar că acesta este influențat ulterior de mediul și modul în care este crescut copilul. Ca și în cazul altor tulburări psihiatrice, modelul cel mai plauzibil este interacțiunea factorilor de risc genetici și prenatali cu cei de viață (din mediu).

Astfel, s-au remarcat corelații între tulburările de comportament și următorii factori:

  • Complicații la naștere 
  • Fumatul pe durata sarcinii
  • Temperament al copilului dificil
  • Deficite în aria dezvoltării verbale
  • Coeficient intelectual mai scăzut
  • Funcții executive deficitare (planificare, rezolvare de probleme, menținerea atenției, auto-reglare, inhibiție)
  • Conflicte intrafamiliale și intramaritale frecvente
  • Mediu ostil, violență domestică
  • Abuz fizic, sexual și neglijență
  • Venituri scăzute
  • Parenting inconsecvent, coercitiv și punitiv

Simptome și diagnostic

Tulburarea de conduită în adolescență se diagnostichează de către medicul de psihiatrie pediatrică. Criteriile de diagnostic includ un tipar persistent (>1 an) de comportament antisocial, delicvent, agresiv sau sfidător, care include:

  • Amenințări violente frecvente
  • Hărțuire fizică și/ sau sexuală
  • Inițiază frecvent conflicte fizice
  • A forțat pe cineva să întrețină raporturi sexuale
  • A folosit arme care pot cauza un risc semnificativ asupra vieții altor persoane (ex: cuțit, bâtă, etc.)
  • A dovedit cruzime față de oameni și/ sau animale
  • Furt, înșelătorie, tâlhărie
  • A distrus intenționat proprietatea altor persoane
  • Încalcă frecvent regulile parentale
  • Frecvent petrece nopțile afară în ciuda interdicției parentale, dinainte de 13 ani
  • A fugit de acasă de cel puțin 2 ori sau o dată, pentru o perioadă prelungită de timp
  • Absenteism școlar frecvent, cu debut înainte de 13 ani

Diferitele sisteme de diagnostic clarifică ulterior dacă tulburarea de comportament apare preponderent în contextul familial, împreună cu un grup de prieteni sau adolescentul acționează singur și este relativ izolat. În plus, vârsta de debut (în copilărie sau adolescență) este semnificativă și pentru riscul ulterior de cronicizare. Manualul de diagnostic al tulburărilor psihiatrice american (DSN-5) recomandă și evaluarea emoționalității, gradului de remușcare sau vină pe care le simte adolescentul (trăsături de tip “callous-unemotional”). 

În cadrul evaluării de psihiatrie pediatrică, se ține cont de contextul în care apar aceste manifestări, durata și severitatea lor, istoricul medical, familial și situația de viață a adolescentului. Principalul diagnostic diferențial se realizează cu tulburarea de opoziție-sfidare, care este mai tipică vârstelor mai mici (de obicei, sub 13 ani) și prezintă un tipar diferit de evoluție.

Totodată, este necesară identificarea unor posibile motive traumatice (ex. abuz în cadrul familiei, grupului), cât și alte patologii psihiatrice care pot fi comorbide (apar în același timp și pot uneori și cauza tulburările de comportament). Cele mai frecvente includ: tulburarea hiperkinetică cu deficit atențional (ADHD), episodul depresiv, consumul de droguri sau alcool; în plus, tulburările de comportament sunt mai frecvente la persoanele cu retard psihic.  

Rareori, unele probleme somatice pot cauza agresivitate neobișnuită la adolescent, motiv pentru care uneori se recomandă alte investigații și evaluări precum consult de neurologie pediatrică, EEG, imagistică cerebrală și altele.

Tratament

Tratamentul tulburărilor de conduită se poate schematiza în 3 linii mari: psihoterapie și intervenții în mediul familial; tratamentul comorbidităților; tratamentul izolat al agresivității marcate.

Intervențiile psihosociale constituie principala linie de tratament în tulburările de comportament ale adolescenților. Acestea vizează intervenții multiple: atât adolescentul, cât și familia necesită de cele mai multe ori angajament într-un proces de schimbare. Terapia de familie cu un protocol relativ standardizat sau terapia multisistemică sunt intervenții cu o bază de dovezi relativ solidă în literatură (ex. scăderea ratei de recidivism de la 80% în grupul netratat la 50%). Anumiți adolescenți pot beneficia și de pe urma psihoterapiei individuale (dar sprijinul și schimbarea concomitentă a familiei este de obicei necesară).

Tratamentul comorbidităților este un pas foarte important, deoarece unele simptome pot apărea din această cauză. Cea mai bine studiată situație este cea în care o tulburare hiperkinetică cu deficit atențional (ADHD) netratată predispune la o impulsivitate marcată, crescând riscul pentru agresivitate fizică, consum de droguri sau alcool, absenteism școlar, etc.  

În unele cazuri, tulburările de comportament severe pot beneficia de pe urma unui tratament medicamentos. Cele mai utilizate preparate sunt antipsihoticele (de obicei de generație a doua), precum risperidona sau stabilizatoarele dispoziției (antiepileptice precum valproatul de sodiu sau carbamazepina, care scad impulsivitatea și iritabilitatea). Tratamentul se indică, monitorizează și ajustează doar cu ajutorul medicului specialist de psihiatrie pediatrică.  

Există și metode de intervenție care s-au dovedit a fi ineficiente: taberele “militărești” care încearcă să sperie adolescenții. Unele dintre ele au avut chiar efectul opus: o rată mai crescută a recidivismului. Singurele rezultate pozitive au fost obținute când accentul s-a pus pe ședințe clare de psihoterapie și activitate fizică în cadrul programelor care scot tânărul din mediul său obișnuit.

Prognostic și evoluție

Se pare ca riscurile cele mai mari le au copiii cu un debut al manifestărilor la vârstă mică (înainte de 8 ani). Dintre aceștia, se estimează că 50% vor prezenta tulburări de comportament și în perioada adultă. Totodată, mediul familial este foarte important, în special prezența delicvenței și a abuzului de alcool. Factorii protectivi, care scad șansa persistenței tulburărilor de conduită sunt opușii factorilor de risc: mediu familial cald, prezența a cel puțin unui adult de încredere, IQ crescut. Totodată, intervențiile potrivite pot schimba cursul evoluției, chiar dacă factorii predispozanți au fost prezenți la vârstă mică. Din acest motiv, sunt importante diagnosticul și tratamentul precoce al tulburărilor de conduită.  

Persistența tulburărilor de conduită peste vârsta de 18 ani înseamnă de obicei un diagnostic de tulburare de personalitate antisocială. Aceasta se corelează nu doar cu efecte negative asupra celor din jur, dar și asupra adultului diagnosticat: alte riscuri psihiatrice (inclusiv suicid), rețea socială redusă și ineficientă, violență domestică, calificare profesională scăzută, risc crescut de încarcerare.